La Société des Sept Gardiens - Section 2 - Montréal

Formulaire de remplacement de jonc

M. ou Mme
Prénom
Nom
Adresse
Ville
Province/état
Pays
Code Postal
Tél. résidence
Tél. bureau
Courriel
   
J'ai prononcé l'engagement à     en 
Drop Down Calendar
   
No. du certificat
(si disponible; sinon, nous devrons le trouver avec l’information indiquée ci-haut)
   
Note : Indiquer la taille du jonc en point ou en ½ point (exemples : ....6.0, 61/2, 7.0, 71/2....etc).
Les tailles en ¼ point ne sont pas disponibles
   
Cochez une des cases suivantes :
   
J’ai perdu mon jonc et je désire en obtenir un nouveau de taille  
Je souhaite échanger le jonc ci-joint de taille   contre un jonc de taille   (tous les joncs à remplacer doivent être retournés)
Je désire obtenir un duplicata de mon certificat (10$ supplémentaire)
Autre (précisez)
 
   
J’atteste avoir assisté à une cérémonie officielle et prononcé l’engagement d’ingénieur et que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts.
   
Veuillez prévoir un délai pouvant aller jusqu’à 3 mois pour le traitement de votre demande.
 
 
 
Il suffit de cliquer sur le bouton PAYER pour procéder au paiement avec PayPal et compléter votre transaction.