La Société des Sept Gardiens - Section 2 - Montréal

Formulaire de remplacement de jonc

M. ou Mme  
Prénom  
Nom  
Adresse  
Ville  
Province/état  
Pays  
Code Postal
Tél. résidence    
Tél. bureau  
Courriel    
   
J'ai prononcé l'engagement à     en 
Drop Down Calendar
 
   
No. du certificat
(si disponible; sinon, nous devrons le trouver avec l’information indiquée ci-haut)
   
Note : Indiquer la taille du jonc en point ou en ½ point (exemples : ....6.0, 61/2, 7.0, 71/2....etc).
Les tailles en ¼ point ne sont pas disponibles
   
Cochez une des cases suivantes :  
   
J’ai perdu mon jonc et je désire en obtenir un nouveau de taille   
Je souhaite échanger le jonc ci-joint de taille     contre un jonc de taille     (tous les joncs à remplacer doivent être retournés)
Je désire obtenir un duplicata de mon certificat (10$ supplémentaire)
Autre (précisez)
   
   
J’atteste avoir assisté à une cérémonie officielle et prononcé l’engagement d’ingénieur et que les renseignements indiqués ci-dessus sont exacts.  
   
Votre demande sera traitée dans les meilleurs délais.
 
 
 
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